阮綜合醫院介入放射科 陳炯毓醫師

前言

一條新瘻管在手術後，患者回到單位等待成熟的這段期間，我們的腦子裡應該要有一個時間表，根據這個時間表，我們可以在適當的時機介入新瘻管成熟的過程，讓新瘻管可以早日上針使用，患者也可以儘早拔除脖子上的洗腎導管。

這篇文章將回答下列幾個常見的問題:

1. 新瘻管術後等待多久應該要檢查一下是否成熟可用了?
2. 如果新瘻管即使經過治療後仍遲遲無法成熟可用的話，最長等待多久就應該放棄?
3. 超音波與理學檢查如何幫助我們判斷一條新瘻管是不是成熟了? 建議上針與不建議上針的指標是甚麼?
4. 如何避免洗腎導管過早拔除? 建議的拔管時機為何? 大家是否曾遇到過，患者脖子上的導管才剛拔掉，新瘻管用沒幾次就壞了?

新開的洗腎瘻管(新瘻管)手術後多久可以開始上針使用？

人工瘻管與自體瘻管不同。

一般的人工瘻管於術後二至三週等手腫消了就可以上針使用。如果太早使用的話，因為人工血管與皮下組織尚未完全癒合，穿刺瘻管的話，容易產生皮下血腫。

如果即穿式人工血管術後手臂沒有水腫的話，一般術後1-3天就可以上針使用。[可參考Dr. Roger的文章]

自體瘻管術後一般要等一個月以上，待瘻管成熟後才能上針使用。

新瘻管成熟的三個層次

結構完整才有成熟可言。

成熟的三個層次指的是

1. 結構上成熟，2) 生理上成熟與 3)臨床上成熟。

這三者之間的關係是這樣的：

<aside> 💡 瘻管在結構上成熟可以帶動生理上成熟；而瘻管必須在結構與生理上都成熟才能最大可能地在臨床上達到成熟。

</aside>

1. 瘻管的結構與生理上成熟

結構影響生理，生理影響結構。

一條瘻管最好是結構完整，也就是要有一條主幹。主幹由吻合開始，連接動脈段與靜脈段，然後一路經由中央靜脈流回去心臟。

理論上，當大量且快速的血流經過有彈性的瘻管時，瘻管的血管就會自然而然變粗且血管壁會變厚，這是瘻管成熟的生理變化。這樣的生理變化帶來的好處是，血管變粗就容易上針，血管壁變厚的話就會比較耐打，拔針後不容易瘀青或局部腫起來。

結構上成熟的要件**：**

1. 瘻管直徑足夠大，至少要≧4 mm，才好上針。

2. 瘻管內血流量要足夠大，上針後才不會跳針。

   那麼，血流量要多大才叫做足夠大？

   這要看你預期的blood pump flow rate(Qb)要開多大。

   原則上，如果Qb要開250 ml/min，那麼瘻管內的血流量(Qa)至少必須要Qb+100ml/min，也就是350 ml/min。因為老外的研究中，一般成功透析的定義是要求Qb≥350 ml/min，所以在國外，一條成熟的新瘻管內，血流量(Qa)大概需要450~500 ml/min左右。

   在台灣，我的理解是，一般腎臟科醫師在對待新瘻管時，剛開始幾次透析，Qb多半從200 ml/min或更低開始洗。所以新瘻管剛開始的血流量Qa有300~350 ml/min應該就足夠了。此後，隨著時間慢慢成熟後，瘻管內流量開始變大，Qb就可以慢慢跟著往上調。

3. 瘻管內血流阻力要夠小，上針後靜脈壓才不會太高。

   新瘻管的預期靜脈上針處，只要看起來明顯，摸起來軟Q，即使摸起來沒有什麼跳動感與電流感，但是沒關係，打得上就好。至於回流壓力高不高，多半要打上了才知道。萬一透析時真的出現壓力太高，到時再轉介治療就好。

2. 所謂瘻管的臨床上成熟

當新瘻管的結構與生理上都成熟了之後，接著就是要測試臨床上是不是真的可以用了。

關於新瘻管臨床上成熟，我們先來看看 KDOQI 2019[1]的定義：

<aside> 💡 新瘻管可以同時打上兩針，連續一個月嘗試使用12次，可以成功透析的次數大於等於8次（超過12次的⅔）。

</aside>

綜上，為了確認新瘻管真的已經達到臨床成熟，我認為應該要經歷下面三個步驟：

第一是要能同時打得上兩針，第二是上兩針後可以順利洗完四小時，（以上兩者是KDOQI 2019的定義），此外，我覺得應該加上第三步，就是試用新瘻管透析一個月後，清除率必須是及格的，這樣才能確定新瘻管已經可以獨當一面，可以無縫接軌取代脖子上的洗腎導管了。

誰來決定新瘻管是否臨床上成熟?

答案是是專家穿刺者(expert cannulator)或資深學姊，醫生的意見只能是參考。

因為成熟的第一步是要能打上兩針，所以沒有開始上針就沒有臨床成熟的可能。為了減少失手的機會，在新瘻管的最開始幾次的穿刺必須由專家穿刺者或資深護理師上針。

如果醫師看完超音波認為瘻管已經成熟了，但專家穿刺者經驗上覺得瘻管還是有問題而不願意上針的話，那新瘻管就不可能有機會達到臨床上成熟。

那麼，單位裡誰是專家穿刺者? KDOQI 2019中有提到，專家穿刺者目前並沒有明確定義，需要進一步研究來釐清。所以目前來說，"誰是專家穿刺者" 是一個透析單位與患者間的共識。當遇到困難上針時，大家腦子裡第一個出現的那個人，她就是專家穿刺者，她就是單位裡的珍貴的寶藏。所以有時當我聽患者說某某很會打針的護理師轉做行政工作，不再幫患者上針了，我也與患者一樣覺得很可惜。

新瘻管可以“連續”成功上針很重要

當專家穿刺者或資深穿刺者覺得可以上針時，新瘻管就要開始接受連續一個月穿刺十二次的挑戰。

新瘻管剛開始上針時也許可能失敗1-2次，專家穿刺者多半會調整一下角度或位置再試打看看；如果找到訣竅了，可以連續成功上針≧10次，也就是差不多連續三週順利透析，那就可算是臨床上成熟了。

但如果第一次失敗後，第二次試打還是失敗的話，那最好就不要再試了。因為連專家穿刺者都失手兩次的話，應該就已經足夠讓我們警覺到這條新瘻管可能是有問題的，此時應該讓瘻管休息，改回導管透析，然後轉介超音波看看瘻管是不是真的有問題。

那為什麼能不能連續上針成功很重要？

因為這影響到洗腎導管拔掉的時機。

如果上針有時候很順利，有時候不順利，感覺不太穩定，表示這條新瘻管還是有問題的。假設連續試打十二次，其中斷斷續續總共有四次失敗，依照KDOQI 2019的定義，這樣的瘻管仍算是成熟的。但是在這樣上針還不是很穩定的情況下，脖子上的導管就急著拔掉的話，大家會不會覺得有點冒險？ 會不會導管拔掉沒多久，新瘻管也跟著壞了?

因此，我認為臨床成熟較好的定義如下:

<aside> 💡 由專家穿刺者或資深護理師上針，新瘻管挑戰同時上二針且連續嘗試上針12次(4週)，其中可連續順利完成透析的次數大於等於10次(差不多三週)，而且挑戰上針一個月後的清除率是及格的。

</aside>

瘻管術後要給新瘻管多長的時間成熟?

評估新瘻管是否成熟的時間窗口大概落在術後的第6-8週，也就是最遲術後兩個月應該要評估新瘻管是否適合上針使用。

Robbin等人的研究顯示[2]，術後6~8週時，若瘻管直徑已可達到 4 mm且流量可以達到 500ml/min，同時符合這二個條件的新瘻管，有95%可以在術後四個月自己達到臨床成熟。

那麼，再繼續等待1-2個月的話，瘻管會不會更成熟？

Robbin等人的研究也回答了這個問題。她們發現，術後二個月後如果再繼續等待下去的話，瘻管的血流量與直徑在術後的第三與第四個月也不會隨時間而明顯增加了。

  所以瘻管能不能成熟，術後兩個月應該差不多就知道了。

可以這樣說，如果我們在新瘻管術後丟著不管，然後經過六個月才覺得奇怪怎麼瘻管還不能用，於是才開始介入評估新瘻管是否成熟，那麼患者身上的洗腎導管就等於不必要地多留置在患者身體四個月的時間。

如果我們在術後兩個月就介入評估新瘻管是否有問題，若發現新瘻管是可以治療的，那就及早轉介治療，透過治療讓新瘻管成熟，也可以說是催熟；若發現是不能治療的，那就早早再做一條新的瘻管，不需要傻傻等了半年才發現新瘻管不成熟。

如果瘻管手術後等了半年，這期間新瘻管即使轉介治療後仍然不能安全可靠的供透析使用的話，我們叫做瘻管成熟失敗（failure to mature）。

所以，瘻管手術後等待半年，是我們應該對一條新瘻管設定的最後通牒。如果我們面對的是成熟失敗的瘻管，是一條扶不起的阿斗，那就應該毅然決然地放棄它，看是要考慮重做一條新瘻管或是考慮用導管洗腎就好。

之前提到過，我們的確可以透過治療讓新瘻管成熟；但是如果治療後瘻管還是遲遲無法成熟的話，我們總不能無限制地一直通下去吧?

關於這一點，KDOQI 2019提到，新瘻管術後接受催熟治療不應超過兩次。也就是說，新瘻管接受治療兩次後如果仍然無法達到臨床上成熟，半年期限一到，就應該放棄。

新瘻管於治療後，建議先不要急著使用，最好再等待2~4週，待新瘻管更強壯一點，亦即瘻管的結構與生理上更成熟後一點後，再開始試著上針看看。經驗上，如果我們在6-8週時及早介入評估新瘻管是否成熟的話，多半的新瘻管可以在手術後的第3~4個月達到臨床上成熟。

預測新瘻管是否可以達到臨床成熟的指標

超音波指標

1. 瘻管直徑≧4mm且流量≧500ml/min。

   在Robbin等人的研究中[1]，她們是用都卜勒超音波直接測量瘻管裡面的血流量Qa，然而這個測量的手續有點繁瑣，也就是操作時必須測量瘻管上的4個不同位置，然後在每個位置上要各測量三次後再取平均值，也就是要得到一個數值，必須測量十二次。所以一般不是為了寫論文的話，實務上我們沒有時間這樣測量。

   可能是因為測量的手續繁瑣，在近幾年的文獻中，血流量Qa的測量已經不再採用上面提到的方法，而是改成測量肱動脈血流Qa。

2. 瘻管深度要小於等於6 mm。

   這是KDOQI 2006的專家意見。因為瘻管太深的話，沒有人打得到，就當然無法達到臨床上成熟。然而，瘻管的深淺是天生的，並不會隨著成熟過程而變淺，轉介PTA也不會變淺，只有表淺化手術可以改變瘻管深度。所以要避免因為新瘻管太深打不到而無法達到臨床成熟的冏境，在手術前應該超音波看看，如果自體靜脈太深的話，也許乾脆做人工瘻管的話，病人還可能少受點罪。

   理學檢查指標

Salimi [4]提出這用下列四個理學檢查指標來預測新瘻管第一次上針是否能成功：

1. 輕綁止血帶，瘻管摸起來結實有彈性 (firmness)
2. 摸起來有電流感 (palpable thrill)
3. 肉眼可見瘻管鼓脹 (engorgement)
4. 瘻管可見總長度大於6 cm (vein length)

結果發現，瘻管摸起來結實有彈性與觸診有沒有電流感是比較好的指標，敏感度100%但陽性預測值只有62~64%。此外，這四項PE指標的陰性預測值都很高，這也很有用。舉例而言，如果瘻管摸起來不是結實有彈性者，極可能第一次上針會失敗。

需要注意的是，這個研究有其限制：

1. 研究的新瘻管都是brachiocephalic AVF。
2. 研究收案的都是肉眼可見的表淺型瘻管。
3. 只能預測第一次上針是否成功，連續上針一個月不知道是不是可以達到臨床上成熟？
4. 觸診時只有強烈的電流感，沒有電流感，代表該處可能剛好是一個狹窄，反而不應該打。

Nantakool等人[3]研究了上述四個理學檢查指標與超音波測量指標對於診斷瘻管是否成熟與預測新瘻管第一次上針是否成功的一致性如何。他們將新瘻管超音波測量的結果分成三組，分別是Rule of 4s, Rule of 5s 與Rule of 6s，他們用這三組不同的超音波測量指標診斷新瘻管是否成熟；然後他們也用之前提到的四個理學檢查指標來判別新瘻管是否成熟。

研究發現，當新瘻管同時符合這四項理學檢查指標時，與超音波測量指標中的Rule of 5s and 6s一致性很高，可以用來預測第一次上針是否能成功(AUC=0.74~0.75，AUC=1.0表示可以完美預測)。

然而這個研究的缺點是：

我對Rule of 6s的看法

如何評估新瘻管結構上成熟

1. 表淺型新瘻管

2. 部分表淺型瘻管

3. 隱藏型瘻管