社團法人阮綜合醫院 介入放射科 主治醫師 陳炯毓
摘要
大家一定曾經聽說或可能遇到過，昨天或前天洗腎時順利沒有異常的瘻管，洗腎回去後或今天來要上針前就發現莫名其妙堵塞停掉了，這個現象可稱之為「瘻管猝死」。好比一個平日正常工作的上班族，某天在辦公室突然發生心肌梗塞後就走了，而且猝死之前看起來與平日沒有什麼不同。為什麼會這麼突然呢？這是因為這個人平日是“抱病在工作”而沒有人知道。如果他平日有健康檢查的習慣，那麼他的冠狀動脈疾病就會被提早發現，只要及早預防治療，就可能避免發生這樣遺憾的事。瘻管也是一樣，在現實世界中存在著許多抱病工作的瘻管，醫護人員必須定期幫瘻管做健康檢查才能盡量避免瘻管猝死。所以今天藉著這篇文章，我們來談談如何用理學檢查來幫瘻管做健康檢查，找出正在抱病工作中的瘻管。
關鍵詞：洗腎動靜脈瘻管(hemodialysis vascular access site)；理學檢查(physical examination)；監視與監測(monitoring and surveillance)；瘻管功能不良與堵塞(vascular access site dysfunction and thrombosis)
壹. 為什麼瘻管會堵塞呢？
大家要知道，瘻管堵塞的原因不是只有狹窄，像是低血壓（收縮壓<90 mmHg）或是不當壓迫瘻管（常發生在透析拔針後束帶綁太緊）也會引起瘻管堵塞。對自體瘻管而言，狹窄是瘻管堵塞的主因，所以沒有狹窄的自體瘻管往往不容易堵塞；而人工瘻管比較容易受血壓與不當壓迫的影響，於是沒有狹窄的人工瘻管也還是比自體瘻管容易堵塞。這也是為什麼在考慮做瘻管手術時，自體瘻管優先於人工瘻管。因此，當患者沒有低血壓，也沒有瘻管不當壓迫的問題時，狹窄可說就是自體與人工瘻管堵塞的主因了。
圖一；人工瘻管堵塞的原因不是只有狹窄，而自體瘻管堵塞的原因主要是狹窄
貳. 那為什麼瘻管會猝死呢？
目前認為瘻管猝死是因為瘻管裡有無症狀的堵塞高危險狹窄。
簡單來說，所謂堵塞高危險狹窄指的是成熟瘻管中，>50%且直徑小於2mm的狹窄 [1]。
圖二； 典型的堵塞高危險狹窄引起瘻管堵塞。
一個典型的堵塞高危險狹窄(圖右側)引起狹窄上游大量血塊形成(圖左側，灰色部分即為血塊)。這樣的情形於我們通血管的日常很常見。
而所謂無症狀是指這個狹窄雖然已經<2mm但是在透析時卻不會引起透析機讀數異常(abnormal machine readings，像是動脈端流量開不上去(Ｑb<250ml/min)，回流壓力太高(dynamic venous pressure>180~200mmHg)等；也沒有異常的臨床發現(abnormal relevant clinical findings)像是跳針(tubing shaking)，拔針後不易止血，抽到血塊等等。
因為透析時沒有異常警訊，所以我們不會注意到瘻管內其實已經存在有一個堵塞高危險狹窄了。如果我們沒有即時找到這個狹窄並及早安排治療的話，它就在我們不注意的時候惡化，瘻管就會在眾人的驚呼聲中堵塞了。
ㄧ. 所謂堵塞高危險狹窄是怎樣的狹窄？
指的是成熟瘻管中直徑<2mm的狹窄，且狹窄處堅硬可以產生高剪力(high shear stress)者。剪力簡單的說，就是血液流動的時候，摩擦血管壁的力量。血管直徑越小，摩擦的力量越大，剪力也就越高。大家理解到這樣就可以了。
為什麼除了直徑<2mm外還必須要求狹窄處堅硬? 因為堅硬的狹窄才會產生高剪力，而高剪力本身就可以活化血小板與觸發凝血反應，引起瘻管的自發性堵塞(spontaneous thrombosis)。可以這樣說，當狹窄越硬，直徑越小，相應的剪力就越高，發生自發性堵塞的機會就越大。
那麼，狹窄也有軟的嗎? 這當然是有的，請大家看看下面這個影片就知道了。（請掃描QR code 1）
因此，一個狹窄除了超音波測量下直徑要小以外，還要有相應的血行動力學變化才是真的有堵塞危險的狹窄。
文獻上常提到的相應的血行動力學異常指標有:
我們重點要談的是，小而堅硬狹窄的血行動力學變化也會反映在理學檢查上。所以，我們只要好好做理學檢查就可以找到堵塞高危險狹窄。
於日常實務中，我們發現並報告了幾個有用的量化理學檢查指標（quantitative PE indicators），可以讓我們在不做超音波或血管攝影的情況下，就可以知道自體瘻管中是否有堵塞高危險狹窄。
二. 關於堵塞高危險狹窄的定義，簡要如表一：
成熟瘻管中至少有一個<2mm的狹窄(主要指標)而且存在至少一個血流動力學指標時，這個狹窄就認為是一個堵塞高危險狹窄。
我們修改了西班牙指引[1]中對堵塞高危險狹窄的定義，細節如下表：
表一；堵塞高危險狹窄的指標
| 主要指標 | 血流動力學指標 |
|---|---|
| 狹窄直徑<2mm。於成熟瘻管中，這樣的狹窄也是>50%的狹窄。 | 動脈上針處沒有掌壓跳, 幫浦段狹窄後沒有脈動波(sPPL=0), 回流分數是PESOS/1- |
| 或是 PSVR>2, Qa<500~600 ml/min, dQa>25% if Qa<1000 ml/min |
因為在成熟瘻管中（一般瘻管直徑>4mm），一個直徑<2mm的狹窄也一定是>50%的狹窄。所以狹窄直徑<2mm也是西班牙指引中堵塞高危險狹窄的主要指標（圖三）。
圖三；成熟瘻管中，<2mm的狹窄也一定是>50%的狹窄
三. 當瘻管有直徑<2mm的狹窄時，真的有可能透析時都沒有異常嗎？
自然是有的，而且臨床實務上還不少見。這樣的瘻管我管它叫做「抱病工作的瘻管」。根據我們自己的統計，無症狀的堵塞高危險狹窄約佔我們治療的所有狹窄的26.2%，約1/4左右。
這麼奇怪的現象其實也不難理解，這就好比一個人生病了還是可以上班(瘻管有狹窄還是可以正常透析)，但是身為老闆的我們不能因為這個員工可以正常上班而下結論說他沒有生病(我們不能因為瘻管透析時沒有異常而認定瘻管沒有狹窄)。
根據Tessitore的報告 [2]，如果只靠瘻管透析時有沒有異常(HD abnormalities)來偵測有沒有>50%狹窄的話，其敏感度很差，大約在只有16%~48%，代表會有不少漏網之魚。也就是說，現實中的確存在有不少>50%狹窄的瘻管，它們於透析時使用都是順利沒有異常的。
四. 有症狀與無症狀高堵塞危險狹窄
看到這裡，我們整理一下：瘻管的堵塞高危險狹窄有兩種，一種是有症狀的，亦即會引起透析時瘻管功能異常的狹窄（symptomatic stenosis），另一種是沈默，沒有症狀的狹窄(silent/asymptomatic stenosis)，在透析過程中，這樣的狹窄並不會引起瘻管異常。
這兩種狹窄在血管攝影下看起來是完全無法區分的。在沒有臨床資訊的情況之下，我相信沒有瘻管治療醫師會認為圖中的無症狀狹窄（圖四中瘻管A與C）是不需要治療的。我們自己的統計，有症狀與無症狀狹窄的平均直徑分別是1.2mm與1.3mm，統計上沒有顯著差別。
圖四； 抱病工作瘻管與功能不良瘻管於影像上無法區分
如之前所述，瘻管堵塞的風險是隨著狹窄直徑變小而增加的。因此，治療狹窄的時候不要糾結於一個狹窄有沒有透析時異常；當狹窄足夠小而且合併足夠異常的血流變化時，我們就應該認定有堵塞的危險並安排治療。
參. 為什麼要積極避免堵塞？瘻管不是堵塞後再去通就好嗎？
與沒有堵塞的瘻管相比，治療堵塞瘻管的手術困難度高而容易失敗，所花的時間較長，併發症較多也較嚴重。像是當瘻管有大量血塊時，手術中可能會發生致命的肺栓塞或是失血過多引起休克。所以對於通瘻管的醫師與大部分的腎友而言，避免瘻管堵塞是大家積極追求的目標。然而對於透析單位而言，如果瘻管堵塞後可以很快安排到治療手術，其實並不會中斷透析，也沒有放臨時管透析的必要，於是就算等到瘻管堵塞後再安排通瘻管，對洗腎室的影響並不大。
此外，必須積極避免堵塞的理由中最重要的是，有些瘻管一旦堵塞可能就救不回來了。因此，對這些瘻管而言，選擇等到堵塞後再來通的機會成本可能就是失去這一條瘻管。這樣的瘻管我們姑且稱之為“困難瘻管”(salvage-challenging vascular access）。
對於困難瘻管而言，積極避免堵塞是非常重要的，尤其是當患者已經沒什麼地方可以重做新瘻管時，維持這條困難瘻管的暢通就顯得格外重要。
肆. 什麼樣的瘻管屬於困難瘻管？
就經驗上來說，下列這幾種瘻管一旦堵塞後，手術過程複雜，所以救回來的成功率低。
一. 瘻管粗大且彎曲者(圖五)。
這樣的瘻管一旦堵塞，瘻管內的血塊量（thrombus burden）將會非常多。加上瘻管彎彎曲曲，清血塊的過程就更加困難。切開來清血塊是最有效率的方法，但是要小心傷口感染，因為一旦傷口感染，傷口處會有大出血的風險。
二. 瘻管有大顆瘻管瘤且不只一顆者(圖六)。
三. 瘻管鈣化很厲害，範圍也很大者(圖七)。
在這樣的瘻管中，導管與鋼絲可能推不太動，會因為氣球導管無法穿過鈣化狹窄而造成手術失敗。
四. 堵塞瘻管沒有可以直的可以通的回流靜脈者(圖八)。
瘻管中的血流由吻合流進來後必須至少有一條夠大的回流靜脈讓血流回心臟才能維持瘻管通暢。一條沒有回流的瘻管是不可能打通的。
伍. 當我們超音波下找到一個<2mm狹窄時，要如何知道其相對應的血流變化的也很厲害了?
一個堵塞高危險狹窄除了直徑夠小之外，還必須有能匹配這樣狹窄的嚴重血流變化才可以。
那要如何知道狹窄引起的血流變化已經足夠厲害了呢？文獻上最常提到的工具是使用Transonic HD做血流監測。然而這個機器昂貴，所以絕大部分的洗腎室都沒有，因此我們這裡就不談了。
另一個選擇是理學檢查，這是一個長期被我們忽略的工具。本文的主要目的就是要介紹如何用理學檢查找出堵塞高危險狹窄。
KDOQI 2019 [3]建議用臨床指標（clinical indicator）來找出可能有狹窄的瘻管。所謂的臨床指標必須包含1）透析異常指標與2）理學檢查異常這兩部分，缺一不可。
我知道姐妹們工作時的時間很有限，上針前往往沒有時間做理學檢查。就算有時間做理學檢查，對照書本或文獻上的方法整套做下來的話（systemic physical examination）[4]，做到後來也忘了前面做了什麼了。
為了節省姊妹們做理學檢查的時間，我們找到並驗證了幾個相當好的理學檢查指標（表二）可以方便大家有效率地用來找堵塞高危險狹窄。也就是說，大家不用做整套的理學檢查，專心找異常的理學檢查指標就好。
表中提到的理學檢查指標都有經過我們實務上的測試，也發表文章[5,6]證實可以很好地找到堵塞高危險狹窄。因為這些理學檢查指標與KDOQI 2019提到的臨床指標不同，我們稱之為量化理學檢查指標(qPE, quantitative PE indicator)。
簡言之，只要找到陽性的量化理學檢查指標，就等於找到堵塞高危險狹窄。
表二；用臨床指標(clinical indicator)判斷瘻管中有無需要治療的狹窄
| 幫浦段狹窄 | 回流段狹窄 | 上針處狹窄 | 其他 | |
|---|---|---|---|---|
| 透析異常指標(HD indicator) | Qb<250ml/min或是開不到目標血流量，透析時跳針或幫浦段塌陷。 | 靜脈壓>180~200 mmHg, 透析時針孔旁滲血，拔針後不易止血或30分鐘仍無法止血。瘻管側肢體水腫。 | 上針困難或漸漸變得不易上針，上針時抽到血塊(clots aspiration) | 清除率不及格 |
| 量化理學檢查指標(qPE indicator) | 幫浦段掌下壓沒有跳動感(no pulse on metacarpal compression)，狹窄後沒有脈動波(sPPL=0) | 瘻管回流段指壓只有跳動感而沒有電流感，且瘻管舉高後，手掌沒有電流感(PESOS)或是電流感不連續(1-) | 局部強烈噴射電流感，上針處凹陷 |
陸. 談量化理學檢查指標
請大家掃描表四QR code拼盤中的示範影片，看看如何偵測量化理學檢查指標，會比看文字描述清楚許多。
ㄧ. 評估動脈針處血量是否足夠的量化理學檢查指標
1-1. 掌壓動脈上針處沒有跳動感 （請掃描QR code 2）
評估動脈針處血量是否足夠的量化理學檢查指標ㄧ：掌壓動脈上針處沒有跳動感
用手掌的感情線與智慧線之間的區域(metacarpal area of hand)壓壓看動脈上針處，如果感覺不到跳動感，這個指標就是陽性。沒有掌壓跳代表瘻管的幫浦段或是inflow段有<2mm的狹窄。這個指標偵測狹窄的敏感度是83.9%，陽性預測值是89.7%。
1-2. 幫浦段或inflow狹窄後沒有脈動波[5]
什麼是脈動波與脈動波長呢? （請掃描QR code 3）
當瘻管血流量充足時，以手指觸診瘻管，可以感覺到如脈搏一樣的脈動，這就是脈動波。從吻合處開始沿往瘻管主幹往下游(向心方向)觸摸脈動波，直到瘻管上摸不到脈動的某處，假設是Ａ點，那麼由瘻管吻合處到A點的這個距離就叫做脈動波長。我們的研究發現，幫浦段狹窄越嚴重，脈動波長就越短。[7]
如何測量脈動波 The Palpable Pulsatile Length （PPL）
測量脈動波的原理其實很簡單。請想像妳將一顆石頭投入水池中。當投入的是小石子，石子入水處(瘻管吻合處)作用於池水的能量小，激起的連漪範圍就小(脈動波長短)；當妳投入一塊大石頭，石子入水處(瘻管吻合處)作用於池水的能量很大，於是激起的連漪範圍就會很大(脈動波長很長)，也許會大到連湖的對岸都可以看到連漪。假設幫浦段沒有狹窄時，瘻管內血流量很大，於是脈動波長就會很長。
二. 評估靜脈針處回流段回流阻力是否太高的量化理學檢查指標
三. 評估動脈或靜脈上針處是否有狹窄的理學檢查指標
柒. 用量化理學檢查指標的診斷<2mm狹窄的能力如何？
捌. 超音波可以彌補臨床指標不夠敏感的部分
玖. 治療無症狀狹窄真的有好處嗎？
拾. 理學健康檢查建議多久做一次？
結論
參考文獻